为此,医生们尝试提高人文关怀水平,如通过预问诊、分区候诊等方式,提高问诊效率,保障病人隐私。
在一个突发黄体破裂的夜晚,二十岁出头的张真由于腹腔积血,第一次接受了使用窥器的检查。一个鸭嘴状的铁质器具被塞入张真体内,迅猛的痛感让她感觉身体在被撕扯。
每年,陈桐例行进行妇科检查时,会幻觉自己是一个被掏瓤的哈密瓜。进行宫颈采样时,检查医师将采样刷放进去,“好像非得刨下些什么”。连续三年检查过后,她都经历了无病因的出血,其中一次,后续检查的以为她仍在来月经。
妇科检查时使用器具带来的痛苦非常普遍。今年五月,一名即将经历妇科检查的博主网购了一个窥器,拍视频分享了自己的疑惑。视频中,她将窥器撑开至小指长度,模拟可能被张开的程度。弹幕不时跳过:“恐怖”“疼痛”。她疑惑,为什么每个女性都要经历的妇科检查,要使用这样一个让人如此难受的器械?
这则名为“当代女性刑具-鸭嘴钳”的视频迅速吸引了近万条讨论,不少女性分享自己在检查后鲜少谈及的疼痛与尴尬。在一个近五百人参与的网络投票中,超过一半的受访者表示,自己曾遭受暴力妇检,并留下阴影。
与女性对妇科检查的恐惧和陌生相对的是,我国许多妇科疾病新发年龄呈低龄化趋势,但就诊及筛查普及率并不高。
以宫颈癌为例,作为唯一一个已明确病因的癌症,宫颈癌可通过接种HPV疫苗、定期进行筛查、及时治疗这一预防措施,实现基本消灭。因早期信号微弱,若延宕筛查,等出现明显症状时才医治,往往已到宫颈癌中晚期。
由于疫苗接种及定期筛查普及程度较低,当前宫颈癌是我国15-44岁女性中的第二大高发癌症,我国为全球宫颈癌负担第二大国,每年新发病例数达10万以上。据世卫组织2022年数据,平均每小时我国有6名女性因宫颈癌而离世,这一数据仍在上升。
随着科普工作的进行,越来越多育龄期女性已有了定期进行妇科检查的认知。但在暴力妇检的阴影下,一个疑问也随之产生:妇科检查,有没有不痛的选择?
从进检查室开始,她便感觉自己成为了流水线的一部分。这是一个北京三甲医院下属的体检中心,每年,陈桐所在的单位都会组织员工到此进行体检。进行妇科检查的诊室内,仅有一层帘子隔开检查间与等候间。陈桐进入诊室进行准备时,正撞见同事在帘后提裤子。在陈桐看来,只有将自己代入为流水线上的待检物品,才能不过分担忧自身的隐私无法得到保护。
检查的医生语速飞快,告知陈桐需脱鞋脱裤做准备。没听清细节,陈桐将两条裤腿都脱了下来,随后,她又在医生无奈的目光中,默默穿回一条裤腿,略显笨拙地爬上检查床。诊室四周没有可被陈桐看见的指示语,在这个场合,她不知道自己接下来会迎接什么,只能听从医生的指挥。
没有过多的解释,一个塑料窥器被迅速放进陈桐身体,“就像你把胳膊捅到鼻孔里一样”。窥器在身体里撑开、旋转,尽管提前做过功课,她还是被吓了一跳。陈桐隐约感觉,这种检查不应该这么难受,但维持着一个尴尬的姿势,她不愿与医生起冲突,只能希望检查尽快结束。
更让陈桐难受的,是自己的不适无法与检查医生沟通。由于第一次检查后,陈桐有出血症状,她在后续检查中,主动与医生沟通了曾经妇检时疼痛与出血的体验,并尝试在检查中深呼吸以放松盆底肌,配合医生放置窥器。
但她感受到了比初次检查更狠的疼痛。随着窥器在她体内张开、医生进行宫颈抹片取样,陈桐形容,自己仿佛要被刨下一点什么。她只能紧抠手臂,抑制住喊疼的冲动,尽力成为一个“配合”的病人。
检查前,医生向她表示,正常的操作并不会造成疼痛与出血,这些症状可能与炎症有关。但在后续的体检报告,并未显示她有相应炎症,而在第三次检查结束后,陈桐连续三天有出血症状。
她感觉自己陷入了一种投告无门的困境中。从流程上看,医生的检查流程一切正常,但切实发生却难以被理解的疼痛与流血,均让她感觉是自己“不正常”。错位的感受,让陈桐决定后续拉长自己的妇检周期,从每年定期检查改为两到三年检查一次,“要缓一会”。
和陈桐一样,初次接受窥镜检查时,张真的感受也没有得到良好的回应。她形容,当时的痛感能达到八分,但在她下意识后缩时,医生仅语气严苛地让她别乱动,没有更多安慰或解释。她表示,“如果日后常规检查也要用这个(窥器)的话,我肯定不会再去做了。”
尴尬、疼痛与难以沟通,让不少女性在面临需要走进妇科诊室的情况时,选择了回避检查与自行医疗。
2022年,复旦大学健康传播研究所发布的《中国育龄女性生殖健康研究报告》(后称《报告》)显示,在遍及15省的3000余名受访者中,仅有57.8%的人会在出现妇科症状后,选择前往医院就诊。在出现妇科症状的女性中,更年轻的、未婚的、以及不在备孕或生育阶段的女性,前往医院就诊的概率更低。
和不高的就诊率相对的,是妇科疾病的高发。上述报告显示,有七成受访者在一年内有过妇科症状,其中有异常月经症状的患病率最高,达50.8%。
同仁医院主任医师丘瑾表示,在有症状时及时寻医,或定期接受妇科检查,都是早期发现疾病、预防恶化的重要手段。“比如一个痛经的人拒绝了医生的检查,可能就错过了早期发现子宫内膜异位症的机会。这一疾病对女性的生育能力影响非常大,研究表明大约有1/3的患者会因此难以怀孕。”
她所在的科室曾遇到一位早期宫颈癌患者,由于初次妇科体检时有过糟糕的体验,这名患者连续七年没有进行妇科检查。原本,患者只希望医生开一些药,治疗非经期的不规则出血,但在经手医生孙旖的极力建议下,患者接受了妇科检查,并查出了早期宫颈癌。
由于发现得不算晚,手术干预效果不错。但若在看诊时医生没有坚持,等病人主动进行检查,极有可能延误治疗。
六年前,还在上海一家三甲医院工作时,孙旖门诊坐班一天,需要看80多位患者。由于门诊不限号,无论多少位患者挂号,医生都需要在当天处理完。在挂号高峰期,孙旖一天要在8小时内看完120位病人,分摊到每位患者身上,仅有3-5分钟的时间。
“在这几分钟内,医生需要问病史、做检查、做处理开药。”若前面处理的速度慢了,留给后面病人的时间便会减少。忙碌的时候,孙旖一整天也不敢喝几口水,省下上洗手间的时间来看诊。
在医疗资源如此有限的情况下,“保护隐私”等人文关怀举措,并不排在医疗优先级前列,能让尽可能多的病人接受到安全、有效、性价比高的医疗,才是最重要的。
彼时在同一单位任主任医师的丘瑾表示,为了平衡病人的需求与医生时间,专家门诊的诊室门往往保持开放,一个诊室内可容五位患者旁听等待。前一名患者到帘子后的检查间进行准备时,医生可以询问后一位患者的病史,以节省检查时间。
即使如此,也有医生到下午四点时,还积累着二三十个病人未看。在这种状况下,医生与病人的沟通只能尽量精简,甚至省略部分检查步骤。而在前来问诊的患者眼里,则变成缺少关怀的沟通。
在过去,医生代表着权威,坐在诊室里的患者,往往是一个被动的接收方。在丘瑾刚入行时,不乏医生在问诊时带着医学生进行教学,即使身体裸露在陌生学生面前,患者也极少出言反对,只会用手挡脸来缓解尴尬。
随着看诊压力增大与女性自我意识的增强,丘瑾发现,医疗环境在逐渐发生变化。一方面,流水线化的问诊方式,让医生与患者之间的关系逐渐变得陌生,另一方面,问诊者对人文关怀的需求也在增加,若仍然沿用旧的模式与患者沟通,稍有不慎便会导致摩擦,亦不利于女性正确认识自己的身体。
同仁医院的马骏院长认为,医院不应是个严肃、沉闷的场合,“患者来到医院,体验的不是对疾病和未知的恐惧,而是积极乐观的健康医学氛围”。医生们希望,在公立医院里,也能有书卷气、音乐声、咖啡香。
为保证患者体验,同仁医院妇产科施行门诊限号,一位医生当日门诊接待量在六十个以内,以确保每位患者的问诊时间。这一规定也减少了医疗密度,为“一人一诊室”腾出空间,保障患者隐私。
此外,为提高问诊效率,医院引入预问诊制度。在进入诊室前,患者可在医护人员的指引下提前填写基本信息,减少医生问病史的时间。许多患者对自己的身体状况并不熟悉,关于自己来月经的周期、本次挂号的目的,往往需要时间回想。提前填写信息,既有助于医生有针对性地问诊,也能给病人更多时间进行沟通。
更重要的,是改变沟通方式。刚到同仁医院时,丘瑾发现科室收到的投诉集中在服务类上,医生们按照诊疗规范实施问诊,却导致患者的体验不好。为了复盘原因,丘瑾让科室内的医生进行了情景模拟,一位扮演因痛经半夜前来开病假条的患者,一位扮演检查医生。在问诊过程中,两位医生也争吵了起来。
“在医生看来,患者有肚子痛的症状,需要检查排除怀孕甚至宫外孕的可能,因此需要尿检、验血和做超声。但在患者看来,我只是因为痛经来开个病假条的,你怎么就说我宫外孕了?”
当医生不加解释地进行检查,在患者的角度看,很容易误解为医生无视自身的诉求,额外添加检查项目。“没有一个病人是为了吵架来医院的。”丘瑾表示,“患者的诉求,是医生能体会自己的感受,并认真对待其症状,解释她们不适的原因。”当医生耐心了解患者的诉求,在告知进一步检查和治疗的方案时,极少人会不予配合。
丘瑾额外强调医疗语言对心态的影响。她谨慎地表示,从入行至今,自己身边的医生都将窥器称为“鸭嘴巴”,因其两片弧形前叶像鸭嘴而得名。“称它为‘钳’,好像就会夹到点什么。”
在日常检查中,有经验的医生会根据的形态,倾斜放入鸭嘴巴,随后在没有痛觉神经的内部缓慢打开前叶。医生们表示,在操作手法得当、受检者身体健康的情况下,鸭嘴巴不会让人感受到难忍的疼痛,也不会夹肉。医疗从业者的态度,在更大程度上影响着妇科检查的体验。
比丘瑾晚入行的孙旖表示,受丘瑾的影响,科室里的医生们更倾向于从患者角度考虑问题。初为见习医生时,孙旖从老师处知道,使用铁质鸭嘴巴要轻拿轻放,以免患者听到铁器摩擦的声音,早早感到恐惧。而在检查时告知受检者放松,解释下一步要做什么,更是医生们习以为常的举动。
在孙旖看来,于细节处关怀,并不会加重医生的工作负担。“病验好了,愿意配合,对自己来说工作更加顺畅。如果病人紧张,对医生的负担反而更大。”
美剧《都市》中,米兰达前往医院进行妇科检查。一盏白光打下,米兰达仰面向着天花板,医生在她双腿间观察。两人的镜头没有同框,镜头语言暗示着病床上的人并不知道自己的身体发生了什么,只能通过医生的描述间接了解自己的身体。
多位受访者提及,由于系统性的性教育和医疗卫生教育的缺席,即使已经成年,自身对妇科知识仍然一知半解。教育对“性”讳莫如深,导致部分女性对于身体的“认知”来源于影片。《报告》显示,仅有三成育龄期女性妇科生殖健康知识掌握较好,七成女性掌握情况较差或一般,妇科生殖健康知识的掌握水平,与女性的问诊意愿呈正相关。
对妇科知识的陌生,让许多女性在想到妇科疾病时,首先联想到的是与之相关的隐喻,以及随着而来的道德评判。
高中时期,阿夏桑因霉菌感染前往医院检查,候诊时,她感觉自己身上停留了许多打量的目光。“一个年轻女生来看妇科,可能会被认为是作风不好。”陈桐也表示,“接受妇科检查和得了感冒不太一样,有时候你不光是一个病人,更感觉自己是一个罪人。”
苏珊·桑塔格在《疾病的隐喻》中指出,尽管现代医疗让许多疾病得以被治愈,但疾病本身唤起的,是一种古老的恐惧。“任何一种被作为神秘之物加以对待,并确实令感恐怖的疾病,即使事实上不具有传染性,也会被感到在道德上具有传染性。”被视作不洁之人的可能,让身处其中的患者感到需要警惕,要与暗处的目光辩论自己的“清白”。
这种隐形的观念影响的不仅是就诊体验,也让医生需要时刻小心。一些正常的问询,也有可能触及情绪的敏感区。如在妇科检查时例行需要询问的性生活史、怀孕史、流产史,可能被视作医生对患者的道德审判。“一些常规记录病史的举动,可能因为医生的一个眼神或者语气,让患者感受到不舒服。”孙旖说。
科普作家阿夏桑提及,在首次妇科检查后,她为了回避妇检,有意将自己首次性生活的时间推迟。但让她真正了解妇科检查的,是自己成为医疗科普作家后,与一名妇科医生深入交谈的经历。
对一名有性生活经历的女性而言,常规妇科检查会经历医生问诊、视诊、触诊及实验室检查,其中会用到鸭嘴巴进行观察与采样,以及可能用到阴超进行观察。
在鸭嘴巴将撑开后,医生会用长棉签与取样刷,分别采样分泌物与宫颈细胞。宫颈取样刷是一把凸型软刷,医生会让取样刷贴紧宫口,“轻柔地转动取样刷,顺时针转动5圈”,以采集宫颈分泌物标本,作宫颈细胞学检查,主要用以进行HPV筛查。
看见与触摸到这些医疗器械,让阿夏桑终于清楚在做妇科检查时,医生在自己的身体里“捣鼓”什么,也让她明白医生在与患者沟通时,需要明白什么方面的信息。她表示,在有限的时间内,准确给予信息,配合医生检查,是降低检查不适的最好方式。
“我自己也是女生,说妇科检查是上刑,其实是夸张了。医生手法正确,患者配合,妇科检查可能会有不适感,但绝大部分并不会剧烈疼痛。”孙旖表示,在知道医生下一步要做什么后,大部分患者配合度很高。除了医生可以主动向患者解释动作外,患者也可以随时主动提问,当患者感受到明显不适时,有权随时中止检查。“医生和患者的目标是一样的,都是把疾病解决。”
医生们也在尝试让知识走向大众。2020年前后,丘瑾鼓励同仁医院的医生主动开设社交账号,进行科普。
“很多人认为自己在更年期,月经失调是正常的,还有小姑娘觉得自己痛经也是正常的。但这些‘正常’其实不正常,可能涉及肿瘤等问题。”疼痛或异常,都是身体在发出信号。针对日常常见的妇科症状,医生们录制了许多视频进行解释。丘瑾希望通过科普,能减少人们对身体的怠慢,以及可能造成的治疗延误。
面对这场由窥器而起的讨论,医生们认为是一件好事。更多人开始关注到妇科检查,一些改良的可能在加速发生。
留学生小冯联系到一家束装窥器的生产商,该企业希望通过改良窥器的设计,提供更舒适的检查体验。小冯表示,当前已有医疗机构有意与之对接,正在等待样品邮寄。
但器械的改良与普及,是一个漫长的过程。当前,医院在检查时普遍使用的塑料制窥器,已是一个相对经济与卫生的选择。丘瑾表示,除了等待器械变革外,更应该提倡医院主动提高人文关怀水平。如通过预问诊、分区候诊等方式,提高问诊效率,保障病人隐私,以及通过更好的沟通消除病人压力。这些都是实践后有效的措施。
“在繁忙的医疗体制下,医生工作时可能会牺牲一些关怀,但这是可以慢慢改变的。”丘瑾表示,在一个以患者利益为中心的医院,医生对患者的善意能被感知,而患者也会反过来成就医院。
医疗本应是一场双向奔赴。正如希拉·德利兹在《身体由我》中所言,“有关女性身体的知识不应该只被少数人掌握,而应该成为所有女性的常识。你才是这具了不起的身体的幸运拥有者。”
3、《2022中国育龄女性生殖健康研究报告》八点健闻,复旦大学健康传播研究所 2022.3
4、《女性体检人员妇科检查羞耻感与社会支持的回归分析》马桂云,胡立宏,赵蓓红 2024.3