今年以来,贵池区认真贯彻落实国家和省、市医疗保障决策部署,以信息化为抓手、用数字化赋能,持续探索便民医保、智慧医保,让数据多跑腿、企业群众少跑路,全力推进医保服务“高效办成一件事”提档升级办好群众可感可及实事,形成“医、患、保”共赢的良好局面。目前全区职工统筹基金可使用19个月,城乡居民基金滚存结余可使用8个月,基金运行平稳。1—6月全区基本医保结报75.16万人次,职工、城乡居民基本医保住院综合保障率分别达到71.52%、63.46%,待遇保障有力。线上线下办理异地就医转诊备案、门诊慢特病申请、医保属性变更等服务事项3.72万次,咨询服务15.14万人次,医保信访投诉例数较去年同期下降66.25个百分点,群众对医保服务满意率持续保持在99%以上,举措成效明显。
创新服务模式,实现关联事项集成办。落实新生儿“出生一件事”:拓展皖事通APP、国家医保服务平台APP、池州医保微信公共号等线上参保渠道,落实新生儿落地便民参保政策。健全联动机制,主动联系《出生医学证明》办理机构、计划免疫疫苗接种点、村卫生室等获取新生儿相关信息,开展数据比对,及时推送未参保新生儿信息,挂牌督办。开展新生儿参保提质行动,推进新生儿凭《出生医学证明》参保、在妇产妇幼机构设立医保专员指导监护人为新生儿“出生一件事”集成化办理。今年以来,办理新生儿参保1494人,占期内新生儿99.5%。落实职工“退休一件事”:与人社部门共享退休人员信息,对符合医保退休条件的,通过短信告之,落实医保退休待遇“免申即享”;对未达到医保退休年限的退休人员,开展短信或电话提醒服务,采取“一次告知、一套材料、一表填报、一网申请、一窗受理、一站服务、一次办结”集成办结。今年以来,办理职工医保退休216人,其中“免申即享”148人。落实医保码“就医购药一件事”:发挥乡村组织和定点医药机构作用,做好医保码激活应用推广,实现参保群众就医购药“刷卡”支付向“扫码”“刷脸”安全、便捷支付转变。目前,全区545家医药机构实现医保码结算、11家二级以上医疗机构实现挂号就诊取药等全流程“一码通办”、6家医疗机构实现医保移动支付,医保码激活率达83%、结算率超64%。落实企业“破产信息核查一件事”“参保缴费一次办”:健全医保、人社、税务等多部门联办窗口,按照“减材料、减环节、减时限”要求,实现“一表集成”“一窗受理”。今年以来,办理新增参保单位87户、企业职工参保业务653人次,向法院反馈破产企业医保缴存核查信息12户。
提高服务时效,实现审批事项加速办。规范医药机构“量化”准入:规定4个工作日内完成受理初审、20个工作日内完成现场评估、5个工作日内完成公示后至协议签订;优化评估流程,从资料申请审查、现场评估到公示准入协议签订,时间由原来3个月缩短至2个月内完成。2023年以来新增定点医疗机构10家、定点零售药店13家、门诊统筹定点医药机构70家。健全医保服务协议“网签”系统:在公共服务平台搭建开发“网签”模块,实现定点医药机构线上全流程办理医保服务协议签订申请、续签等业务,让数据多跑路、企业少跑腿。目前,全区545家定点医药机构医保协议“网签”率100%。强化“业财一体化”平台建设:落实医保基金提前预付和月对账、月清零医疗费用结算拨付政策,减轻医药机构垫资压力。2023年以来医保基金提前预付5.17亿元,占医共体按人头付费总额预算90%;医保基金月支付率100%。开展医疗服务项目常态“稳妥办”:分别为池州秋浦医院增加精神病类诊疗项目、池州市中医医院增加血液透析类诊疗项目、31家一级医疗机构增加了职工住院和日间病房按病种付费项目,“双通道”定点零售药店药品扩至534种,促进定点医疗机构与定点零售药店互为补充,提升国谈药品保障水平。推进生育津贴审核支付“快速办”:优化流程,在定点医疗机构开设生育津贴服务窗口,“生育津贴”申领业务受理、审核、拨付、办结时限由30个工作日减少至10个工作日内,截至目前支付生育津贴284人。共享数据,医保经办机构可直接从定点医疗机构获取参保群众联网结算的生育信息,实现生育保险政策“免申即享”,今年以来,生育津贴“免申即享”178人。
拓展服务内涵,实现医保业务多元办。推进“职工医保账户家庭共济”线上办理:开通国家医保服务平台APP(地方专区)、安徽政务服务网、皖事通APP、安徽医保公共服务微信小程序等网上办理渠道,拓展共济范围,稳步推进省内异地职工医保个人账户家庭共济。2022年7月实施以来,全区绑定家庭成员3.34万人、共济使用4.87万人次、共济金额768.13万元,有效减轻参保职工家庭成员医疗费用负担。做实医保多事项一体化查询和多元化办理:加强“15分钟医保服务圈”标准化建设,构建“区有大厅、镇街有窗口、村居有柜台、组有网格员”四级医保服务网络,健全纵向到底、横向到边的医保经办服务体系。目前全区20个镇街和146个村居基层服务点开通医保专线条,未开通医保专线个村居正在积极推进。稳步推进医保服务事项下沉,实现城乡居民参保登记缴费、信息变更查询、异地就医转诊备案、医疗救助等18个高频率服务事项下沉至镇街和14个下沉至村居就近查询办理;同时将异地就医转诊、备案、结算和慢特病管理延伸至定点医疗机构。拓展智慧医保运用:在全市率先开通医保智能语音服务热线”小时“人工+智能”服务,实现医保政策咨询全天候“不打烊”。同时,该系统支持4人同时在线%以上。自热线开通以来,已累计通过“人工+智能”方式服务群众超2.32万人次,其中智能语音服务1.87万次,有效地缓解服务窗口压力,疏通了过去咨询电话“老占线”“咨询难”等堵点问题。
创优服务理念,实现医保待遇免申办。做实参保患者医保待遇联网结算“一站式”:拓展县域内医药机构服务项目,强化医保信息平台与定点医药机构报销接口衔接,优化异地就医网上转诊备案流程等,提升医保三重保障“一站式”联网结算率,持续保持在99.6%以上,减轻参保患者垫资压力。压实困难群体医疗救助“免申即享”:加强部门协作,实行特困供养人员、低保对象、低保边缘人口和返贫致贫人口、防止返贫监测人口等困难群体医保属性动态调整,保障困难群体三重保障制度精准即享。今年以来,全区资助困难群体参保4.64万人,困难群体参保率100%;医疗救助3.65万人次,兑现救助金1912.45万元,困难群体医疗救助“一站式”结算率达99.8%。促进低收入人口防贫措施“即时跟进”:依托医保“大数据”,常态长效开展医保报销后个人自付费用超过5000元以上患者信息筛查,并及时推送至民政、乡村振兴等部门,及时预警,提前介入,精准跟进落实帮扶措施;依托部门反馈的数据,及时调整特困供养人员、低保对象、防止返贫监测人口等医保属性,保障医保政策及时惠及困难群众。今年以来,推送防止返贫预警信息7108人次,调整医保属性2158人次。推行门诊慢性病待遇“即申即享”“免申即享”:根据参保人员住院治疗诊断的慢性疾病信息,通过医保信息平台筛选,主动联系参保人员(或家属),并根据其意愿认定相应门诊慢特病。目前对帕金森综合征等8种慢特病实行“免申即享”、对恶性肿瘤等5种慢特病实行“即申即享”,全区门诊慢性病待遇“免申即享”“即申即享”2212人次。(通讯员 毕四清)
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